Für Ärzte

Nach jeder Polypektomie sprechen wir im Endoskopie-Bericht eine Empfehlung für eine allfällige endoskopische Kontrolle aus. Nach Diagnosestellung eines kolorektalen Karzinoms, welches in kurativer Absicht behandelt werden kann, stellen wir zudem ein detailliertes Nachsorgeschema zu, sobald uns die Berichte der Operation und/oder der Onkologen vorliegen.
Als Dienstleistung werden alle endoskopischen Kontrollen in unserem Recall-System erfasst, zu gegebener Zeit wird jeweils eine Recall-Meldung an die hausärztliche Praxis verschickt.
Bei unseren Empfehlungen stützen wir uns auf die offiziellen Konsensus-Empfehlungen ab. Im Rahmen eines interdisziplinären, mehrstufigen Prozesses erfolgte 2021 die fünfte Revision dieser Konsensus-Empfehlungen zur Nachsorge  nach Polypektomie und nach kolorektalem Karzinom, welche schliesslich im Mai 2022 publiziert worden sind [Nachsorge nach koloskopischer Polypektomie und Therapie des kolorektalen Karzinoms. Swiss Med Forum 2022;22:349].
Bereits wenige Tage nach Publikation setzen wir diese Empfehlungen bereits im Alltag um. Natürlich werden auch die aktuellen Leitlinien von uns im Einzelfall überprüft und der individuellen Situation angepasst.

Da bei den aktuellen Empfehlungen mit z.T. deutlich verlängertem Kontroll-Intervall den optimalen Untersuchungsbedingungen eine noch gewichtigere Rolle zukommt und wir retrospektiv die Bedingungen früherer Untersuchungen im Einzelfall nicht mehr adäquat beurteilen können, setzen wir die neuen Empfehlungen verständlicherweise nur prospektiv um.

Nachsorge nach Polypektomie
Hier findet sich die wichtigste Änderung zu den letzten Konsensus-Empfehlungen von 2014. Neu werden die Polypektomien in eine Niedrig- und eine Hochrisiko-Situation eingeteilt (siehe unten resp. Publikation).
Es haben mittlerweile mehrere grosse Studien gezeigt, dass nach einer Basiskoloskopie mit wenigen Niedrigrisiko-Polypen nach 10 Jahren ein vergleichbares beziehungsweise gar kleineres Risiko bestand, ein kolorektales Karzinom zu entwickeln oder daran zu sterben, im Vergleich zu Personen ohne Adenome respektive gegenüber der Allgemeinbevölkerung. Somit ist in diesen Situationen eine Kontrolle nach 10 Jahren ausreichend; das bisherige 5-Jahres-Intervall entfällt. Voraussetzung für dieses verlängerte Intervall ist jedoch die uneingeschränkt hohe Qualität der Basiskoloskopie (komplette Koloskopie bis inkl. Coecum, optimale Darmreinigung, adäquate Adenom-Detektionsrate ADR, vollständige Polypen-Abtragung und -Bergung. Zudem muss die geschätzte weitere Lebenserwartung > 10 Jahre liegen. Des weiteren muss gewährleistet sein, dass die Kontrollen tatsächlich auch stattfinden, was wir mit unserem Recall-System unterstützen.
In Hochrisikosituationen ist eine Kontrolle nach 3 Jahren empfohlen.

Niedrig-Risiko-Situation:
- Adenomatöse Polypen: ≤ 4 Polypen, alle <10mm, nur Low grade-Dysplasie
- Serratierte Polypen und Läsionen (hyperplastische Polypen, sessile serratierte Läsionen): <10mm, keine Dysplasie. Diese Läsionen scheinen gemäss aktueller Datenlage ein mit wenigen Low-Risk-Adenomen vergleichbares Risiko für ein kolorektales Karzinom aufzuweisen, somit gleiche Empfehlungen wie nach low risk-Adenomen.
Bei low risk-Situation in der Basiskoloskopie kann nach 10 Jahren entweder erneut eine Koloskopie durchgeführt oder das kantonale Screening-Programm auch mittels Blut-im Stuhl-Test (FIT) wiederaufgenommen werden.

Hoch-Risiko-Situation:
- Adenomatöse Polypen: ≥ 5 Polypen, ≥ 10mm, High grade-Dysplasie
- Serratierte Polypen und Läsionen (hyperplastische Polypen HP, sessile serratierte Läsionen SSL, traditionell serratierte Adenome TSA): ≥ 10mm, jegliche Dysplasie, TSA unabhängig von Grösse oder Dysplasiegrad

Nach Polypenentfernung in Teilstück-Technik oder bei Unsicherheit bezüglich Vollständigkeit der Abtragung ist eine frühzeitige Kontrolle der Abtragungsstelle nach 3-6 Monaten, dann eine erneute Koloskopie nach 3 Jahren empfohlen.

Die dargelegten Empfehlungen gelten nicht bei Verdacht auf oder bestätigtem hereditärem Syndrom (z.B. familiäre adenomatöse Polyposis [FAP], hereditäres, nicht-polypöses Kolonkarzinom [HNPCC] etc.), bei serratiertem Polyposesyndrom und bei relevanter positiver Familienanamnese für ein kolorektales Karzinom. Auch dies werden wir in unseren spezifischen Empfehlungen berücksichtigen.

Die untengenannten Empfehlungen bezüglich präinterventioneller Laborbestimmung und medikamentöser Gerinnungshemmung sind in unserem Merkblatt zusammengefasst, welches u.a. auf den Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Gastroenterologie SGG basiert.

Spontangerinnung
Vor jeder Endoskopie ist eine Gerinnungsanamnese indiziert; die entsprechenden Fragen sind auf dem jeweiligen Aufklärungsblatt aufgeführt.
Eine routinemässige Bestimmung der Gerinnungsparameter (INR, Thrombozytenzahl) ist bei unauffälliger Gerinnungsanamnese vor Niedrig-Risiko-Eingriffen (s. unten) nicht notwendig. Bei auffälliger Gerinnungsanamnese und/oder geplantem Hoch-Risiko-Eingriff sind wir um die vorgängige Bestimmung und Zustellung von INR und Thrombozytenzahl dankbar.

Niedrig-Risiko-Eingriffe: Gastroskopie ± Biopsie, Koloskopie ± Biopsie

Hoch-Risiko-Eingriffe: Gastroskopie / Koloskopie mit Polypektomie, Dilatation (Bougierung, Ballondilatation), PEG-Sondeneinlage, Varizenligatur, Hämorrhoidenligatur, Leberbiopsie

Gerinnungshemmer
In der Regel können diagnostische Gastroskopien oder Koloskopien inklusive Biopsien auch unter Antikoagulation (Marcoumar®, Sintrom®), neuen oralen Antikoagulanzien (NOACs; Xarelto®, Eliquis®, Pradaxa®) oder Einnahme eines Gerinnungshemmers (z.B. Aspirin® cardio, Tiatral®, Plavix®, Brilique®, Efient®) erfolgen. Die Mehrheit der Polypen kann unter Aspirin-Monotherapie (oder anderen NSAR) ebenfalls abgetragen werden. Bei Einnahme einer Kombinationstherapie (z.B. duale Thrombozytenaggregationshemmung oder Thrombozytenaggregationshemmer + Antikoagulation) muss im Einzelfall entschieden werden.

Bei zu erwartenden ausgiebigeren Biopsieentnahmen (z.B. ausgedehnter Barrett-Ösophagus) oder für die endoskopische Abtragung von Polypen (insbesondere >5mm) muss die Antikoagulation vorübergehend aufgehoben werden (periinterventionelles Bridging, in der Regel mit Umstellung auf niedermolekulares Heparin), ebenso vor speziellen Eingriffen wie Varizenligaturen, Hämorrhoidenligaturen, PEG-Sonden-Einlagen, Dilatationen. Solche Interventionen sind in der Regel elektiv, weshalb das Vorgehen bezüglich Antikoagulation / Gerinnungshemmer im Einzelfall geplant werden kann.

Bei Koloskopien zur Darmkrebsvorsorge gilt es zu beachten, dass sich bei asymptomatischen Patienten >50 Jahren mit durchschnittlichem Kolonkarzinomrisiko zwar in 27-32% Adenome finden, davon aber nur ca. 6-10% fortgeschrittene Adenome sind. Somit kann (nach entsprechender Aufklärung des Patienten) bei strenger Indikation die Antikoagulation oder duale Thrombozytenaggregationshemmung ggf. auch fortgesetzt werden. Der Fall, beim Auffinden eines fortgeschrittenen Adenoms die Untersuchung wiederholen zu müssen, wird in maximal einem von 10 Patienten eintreten. Trotzdem scheint uns aber insgesamt ein kurzzeitiges Pausieren der Antikoagulation (periinterventionelles Bridging) für die meisten Patienten als der weniger umständliche Weg und lohnt sich insbesondere bei vorliegenden Risikofaktoren (z.B. bei erstgradig Verwandten mit Adenom/Karzinom oder Polypen in der persönlichen Anamnese).